Одним из основных каналов распространения ВБИ является воздушный путь. Так, например, микроскопические кусочки отшелушившейся кожи могут нести на себе золотистый стафилококк, являющийся частой причиной послеоперационных нагноений. Источником инфекции может служить и персонал, который работает с признаками, к примеру, острой респираторной инфекции.
Особую тревогу вызывает распространением туберкулёза в специализированных лечебных учреждениях. Рост заболеваемости туберкулёзом с множественной лекарственной устойчивостью в России и в мире фиксируют Всемирная Организация Здравоохранения и Международный Красный Крест. В группе риска находится и больничный персонал.
Поскольку основным источником микроорганизмов в воздухе является человек, эффективным методом борьбы с ВБИ является система приточно-вытяжной вентиляции, вытесняющая грязный воздух из помещения и замещающая его чистым наружным воздухом. В целях экономии энергии на обогреве приточного воздуха в настоящее время наряду с вентиляцией используют рециркуляцию воздуха в помещении, пропуская его через антибактериальные воздушные фильтры.
Однако остаются открытыми несколько вопросов. Например, до конца не ясно, какой должна быть кратность воздухообмена, то есть сколько раз в течение одного часа грязный воздух внутри помещения должен замещаться новым (или очищенным) воздухом? В асептических операционных, в которых проводятся длительные операции с большими операционными полями, предусмотрены очень высокие кратности воздухообмена: 30-40 1/час, иногда 60 1/час и выше.
Очевидно, что столь мощная вентиляция требует больших капитальных затрат и расходов на эксплуатацию и потому не может быть установлена во всех помещениях. В нормативных документах, например, российских СанПиН 2.1.3.2630-10 и ГОСТ Р 52539-2006 приводятся рекомендованные кратности воздухообмена, однако нормативы не дают на вопрос, почему кратность должна быть именно такой, и не гарантируют, что при выполнении их требований удастся избежать случаев появления ВБИ.
Более важным показателем является содержание микроорганизмов в воздухе. В нормативных документах приводятся предельно допустимые концентрации колониеобразующих единиц (КОЕ) в м3 воздуха, однако также как и в случае кратности воздухообмена, установленные лимиты во многом произвольны и сильно отличаются от одного нормативного документа к другому. Более того, известно, что значения обсеменённости воздуха микроорганизмами очень сильно отличаются как в разных точках внутри помещения, так и в течение суток.
Кроме того, процесс измерения концентрации КОЕ/м3 очень трудоёмок: чтобы получить значение в одной точке в помещении в данный момент времени, нужно произвести отбор пробы специальным устройством (пробоотборником) на чашку Петри с питательной средой, выдерживать чашку Петри с посевом в термостате с определённой температурой (своей для каждого типа микроорганизма) в течении минимум 24 часов и затем вручную произвести подсчёт количества выросших колоний.
Поэтому были предприняты попытки найти альтернативные методы контроля обсеменённости воздуха. Бактерии, вирусы и споры грибов не находятся в воздухе сами по себе. Как правило они “сидят” на аэрозольных частицах достаточно малых, чтобы находится в воздухе длительное время. Такие частицы (обычно, размером меньше 10мкм) представляют особую опасность для человека, т.к. не задерживаются в носоглотке и могут проникать глубоко в дыхательные пути. Поэтому теоретически, если следить за содержанием в воздухе аэрозольных частиц, можно сделать вывод и о содержании микроорганизмов.
В так называемых чистых помещениях, использующихся, в частности, в микроэлектронной промышленности проводится мониторинг содержания в воздухе аэрозольных частиц. Для этого используются оптические счётчики частиц - устройства, состоящие из пробоотборника, оптического детектора, регистрирующего рассеянный частицами свет лазерного диода, и электроники, восстанавливающей по картине рассеяния света количество и примерный размер отобранных счётчиком частиц. Точностью таких счётчиков достаточна для определения качества воздух в большинстве практических приложений. Современные оптические счётчики компактны, просты в эксплуатации и относительно недороги. Важно также, что они дают результат мгновенно и могут подключаться к системам диспетчеризации зданий.
В современной нормативной документации, например, во франзузском NF S 90–351:2003, российском ГОСТ Р 52539-2006 наряду с нормированием содержания микроорганизмов, приводится предельно-допустимое содержание аэрозольных частиц размером больше 0,5мкм (стандартный размер частиц для классов чистоты помещений ИСО5 и ниже). В швейцарской нормативной документации вообще отсутствует нормирование чистоты воздуха по микробиологическим загрязнениям.
Однако здесь возникает вопрос, как по концентрации аэрозольных частиц в помещении восстановить количество микроорганизмов. Сложность вопроса объясняется ещё и тем, что в чистых помещениях принято, что при переходе от более высокого класса чистоты помещения к более низкому (например, от более “чистого” ИСО5 к более “грязному” ИСО6) предельно допустимое число частиц должно изменяться на порядок, в то время как в медицине принято, что число КОЕ при переходе из одной категории помещения в более низкую меняется только в несколько раз (см. Таблицу из ГОСТ Р 52539-2006):
Как показала недавняя работа французских исследователей [A. Landrin et al., "Monitoring air sampling in operating theatres: can particle counting replace microbiological sampling?" Journal of Hospital Infection (2005)], проводивших в течение трёх месяцев сравнение показателей микробной обсеменённости воздуха и содержания в нём аэрозольных частиц на примере четырёх асептических операционных (кратность воздухообмена 30 1/час), показала, что поведение частиц размером >0,5мкм не коррелирует с поведением микроорганизмов и значит концентрация таких частиц не может использоваться как надёжный предсказатель микробной обсеменённости.
В то же время, в работе [D.V. Seal et al., “Electronic particle counting for evaluating the quality of air in operating theatres: a potential basis for standards?” J. Appl. Bacteriol (1990)] было показано, что при проведении операции в асептической операционной всплески количества бактерий в воздухе хорошо совпадали по времени со всплесками концентрации части размером 5-7мкм, а всплески в концентрации частиц <3мкм>15мкм с активностью находящегося в операционной медицинского персонала.
В приведённых выше работах исследования проводились в помещениях с повышенными требованиями к чистоте воздуха, в большинстве же помещений лечебно-профилактических учреждений фоновые концентрации микроорганизмов в воздухе на 1-2 порядка выше. В работе английских исследователей из университета Лидса [K. Roberts, et al., “Bioaerosol Production on a Respiratory Ward”, Indoor and Built Environment (2006)] изучалась динамика концентрации в воздухе микроорганизмов и аэрозольных частиц разных размеров в течение рабочего дня в палате для больных с респираторной дисфункцией. В палате отсутствовала принудительная вентиляция, имелся только естественный воздухообмен.
Было установлено, что всплески в концентрации микроорганизмов очень хорошо коррелируют с всплесками концентрации частиц >5мкм и в то же время совпадают по времени с наибольшей активностью медицинского персонала. При этом было установлено, что динамика концентрации небольших частиц, в частности нормируемых в стандартах частиц размером >0,5мкм имела циклический характер с двумя максимумами утром и вечером и плохо коррелировала с показателями микробиологической обсеменённости. Также было установлено, что на всплески концентрации микроорганизмов в воздухе влияет именно количество медицинского персонала, проводящего какие-либо манипуляции, в то время как число посетителей на них практически не влияет.
Таким образом, можно сделать вывод, что несмотря на важность вопроса распространения внутрибольничных инфекций воздушным путём и значительные усилия направленные на создание нормативной базы, определяющей кратности воздухообмена для систем приточно-вытяжной вентиляции лечебно-профилактических учреждений и уровни обсеменённости воздуха микроорганизмами, вопрос о методах контроля загрязнённости воздуха по-прежнему остаётся открытым.
Применение стандартов, созданных для контроля загрязнённости воздуха в чистых помещениях, может служить для определения эффективности функционирования систем вентиляции лечебно-профилактических учреждений, однако не может гарантировать недопущение всплесков содержания в воздухе микроорганизмов. Требуется дальнейшая совместная работа врачей, инженеров и исследователей для совершенствования методов контроля качества воздуха и совершенствования нормативной документации.
No comments:
Post a Comment